Santé et mutuelles · Remboursement mutuelle
[Nom et prénom]
[Adresse postale]
[Adresse e-mail] · [Téléphone]
[Nom du professionnel]
[Adresse du service réclamation]
À la date d’envoi
Objet : Remboursement de prestations — complémentaire santé
Madame, Monsieur,
Par la présente, je reviens vers vous au sujet du dossier suivant : [décrivez en quelques lignes ce qui était convenu, ce qui s’est produit, et ce que vous avez déjà réclamé].
Référence communiquée : [numéro de billet, de commande, de contrat ou de dossier]. Date du fait : [date]. Montant en jeu : [montant].
Sur le fondement du contrat de complémentaire santé, devoir d’information et code de la mutualité ou code des assurances selon l’organisme, je vous demande le règlement des prestations prévues au tableau de garanties, le détail du calcul, et à défaut une réponse motivée me permettant de saisir le médiateur de l’assurance.
Je vous mets en demeure de me répondre par écrit et de procéder au règlement dans un délai de quinze jours à compter de la réception de ce courrier. À défaut de réponse utile, je saisirai le médiateur de la consommation compétent, puis, si nécessaire, la juridiction compétente.
Je conserve les justificatifs (confirmation, preuve de paiement, échanges, constats). Cette lettre vaut réclamation préalable.
Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.
[Nom et prénom]