Santé et mutuelles · Refus de prise en charge
[Nom et prénom]
[Adresse postale]
[Adresse e-mail] · [Téléphone]
[Nom du professionnel]
[Adresse du service réclamation]
À la date d’envoi
Objet : Contestation d’un refus de prise en charge
Madame, Monsieur,
Par la présente, je reviens vers vous au sujet du dossier suivant : [décrivez en quelques lignes ce qui était convenu, ce qui s’est produit, et ce que vous avez déjà réclamé].
Référence communiquée : [numéro de billet, de commande, de contrat ou de dossier]. Date du fait : [date]. Montant en jeu : [montant].
Sur le fondement du articles L142-1 et R142-1 du code de la sécurité sociale pour un refus de caisse, ou stipulations du contrat pour une complémentaire, je vous demande le réexamen de la décision, la communication du motif précis et des pièces, puis le paiement des sommes dues si le refus n’est pas fondé.
Je vous mets en demeure de me répondre par écrit et de procéder au règlement dans un délai de quinze jours à compter de la réception de ce courrier. À défaut de réponse utile, je saisirai le médiateur de la consommation compétent, puis, si nécessaire, la juridiction compétente.
Je conserve les justificatifs (confirmation, preuve de paiement, échanges, constats). Cette lettre vaut réclamation préalable.
Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.
[Nom et prénom]