Santé et mutuelles · Dépassement d’honoraires
[Nom et prénom]
[Adresse postale]
[Adresse e-mail] · [Téléphone]
[Nom du professionnel]
[Adresse du service réclamation]
À la date d’envoi
Objet : Dépassement d’honoraires — information préalable et prise en charge
Madame, Monsieur,
Par la présente, je reviens vers vous au sujet du dossier suivant : [décrivez en quelques lignes ce qui était convenu, ce qui s’est produit, et ce que vous avez déjà réclamé].
Référence communiquée : [numéro de billet, de commande, de contrat ou de dossier]. Date du fait : [date]. Montant en jeu : [montant].
Sur le fondement du article L1111-3 du code de la santé publique et contrat de complémentaire, je vous demande la justification du dépassement, la copie de l’information préalable ou du devis, et le remboursement contractuel des sommes qui auraient dû être prises en charge.
Je vous mets en demeure de me répondre par écrit et de procéder au règlement dans un délai de quinze jours à compter de la réception de ce courrier. À défaut de réponse utile, je saisirai le médiateur de la consommation compétent, puis, si nécessaire, la juridiction compétente.
Je conserve les justificatifs (confirmation, preuve de paiement, échanges, constats). Cette lettre vaut réclamation préalable.
Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.
[Nom et prénom]